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一个真实的理赔故事和多年理赔经验分享 简书
一个真实的理赔故事和多年理赔经验分享刘思辰理财室关注赞赏支持一个真实的理赔故事和多年理赔经验分享关注2017.09.19 20:18:07字数 2,525阅读 3,672
2017年7月12日下午14:33，突然接到一个电话：“喂，刘总，我刚在医院做完检查，下周检查报告会出来，初步认定是癌，我的保险能报销吗？”
听到这个消息犹如晴天霹雳，我的心情突然沉了下来，毕竟这个客户是刚刚30岁出头的职场新锐，我想这无论对谁都是一个沉重的打击。
我回答道：“放心吧，可以赔，我来处理，什么癌？”
对方答道：“甲状腺癌…”
听到甲状腺癌后，我的心情才突然阴转晴，因为从医学角度来看，这是不幸中的万幸，这是20年存活率最高的恶性肿瘤。曾经有个著名的医生调侃过这么一句话：“如果你一生一定要得一种癌，那你一定要选甲状腺癌。”
美国Mayo医学中心（美国最著名的医学中心之一）根据大宗病例的统计分析得到一套评分系统——MACIS系统——来判断甲状腺癌的20年存活率。
M代表是否有远处（肝、肺）转移
是：+3分
无：+0分
A代表年龄
小于39岁=3.1分
大于40岁=0.08*岁数（分）
C代表肿瘤是否完全切除
否：+1分
是：+0分
I代表是否侵犯甲状腺外组织
是：+1分
否：+0分
S代表肿瘤大小（直径）
0.3*肿瘤直径（cm）
6分：20年生存率是99%;
6 6.99分: 20年生存率是89%;
7 7.99分: 20年生存率是56%;
≥8分: 20年生存率是24%
挂断电话，我的心情久久不能平静，又拿起电话，拨打了保险公司的保报案电话，完成了理赔报案，拿到了理赔报案号，这是比较重要的编号，要填写在理赔申请书上，因此一定要报案，不要直接去理赔，而且要注意理赔时效（虽然人身险理赔时效长达5年（寿险5年，非寿险2年），但避免因理赔拖延太久而使保险事故性质变化，能早理赔尽量早。）
《保险法》第二十六条：人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
一周后，她的材料完全准备完毕，我去她家拿理赔材料，并让她亲笔签署理赔申请书（理赔申请一定要本人签字，而且理赔可以代办，一般提交身份证复印件就可以，有的公司需要身份证原件拍照，一定记得提前问好。）
当我看到YZ时，她的气色和心情比我想象的好很多，这也说明了任何疾病都不可怕，只要调整好心态，一切都是小事。
YZ是笔者2012年的一个客户，因对本人和保险的认可，给自己和老公分别投保了一份重大疾病保险，保额都是20万，保障终身，保费合计14580元（她：7080元/老公：7500元），2017年入院10天，此次看病整体医疗费用为28819.13元。
最后的理赔结果是：递交理赔申请后的第5天，理赔款到账了：216891.23元（20万的保额+5年的保额分红16891.23元）
一个理赔案件就此告一段落，既实现了保险的意义，也体现了笔者的价值，在客户发生风险后第一时间，实现投保时的承诺。
以下是笔者的一些理赔经验，与大家分享：医疗票据补开问题：医疗报销保险留好发票或者医疗收据，这个是无法补开的，病例、诊断证明丢了都无所谓，因为这些可以补开，拿着身份证原件去医院的档案室即可申请，记得盖章，你的医疗发票丢了你的理赔可就真的泡汤了。
医疗险不能额外报销，给付型产品可以叠加理赔：比如一次住院花了1万元，在两家保险公司分别购买了两份保额是1万元的住院医疗报销，保额共计2万元，能不能先去一家保险公司报销1万元，再去另一家保险公司重复报销1万元呢？
答案是不能，即使住院病历、小结、诊断证明都可以重复复印，但住院发票只有一张，保险公司报销过后是要回收的，如果没有完全报销，会同时开立分割单，拿着没有报销部分的分割单再去另一家公司报销剩余的部分是可以的。
但如果在两家保险公司同时购买了给付型健康险20万元，如重大疾病保险，就可以同时去两家保险公司拿着两份住院病历、疾病检查报告去进行理赔，共计40万元，因为重大疾病保险的理赔不看你花了多少钱，只看你得了什么病，是否达到了合同要求的疾病程度，因此确诊检测报告是必须有的，住院发票不需要提供。
理赔时效是监管的重点，你的理赔是有保障的：《保险法》第二十三条规定：
保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定;情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。
根据这条法律可以看出，即使案件非常复杂（重大疾病是否确诊/身故原因等），也必须在30天内做出核定，核定后10天内赔付保险金，这是《保险法》明确规定的，这让理赔受到了监督，这些法律条文都会写进保险产品的条款当中，你手中的合同里一定有这个条款，有些公司还会比保险法规定的时间更短，如规定5日内核定的，案例如下：
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